牙髓根尖周疾病是人最常见的口腔疾病，也是牙齿最易发生的疾病。俗话说“牙痛不是病，痛起来要人命”就是指该类疾病，它是由于当牙齿遭受虫牙或其他原因破坏时，牙齿内的管状结构—牙本质小管为生活在口腔内的细菌提供通道，进入牙髓，引起牙髓组织发炎，产生剧烈疼痛。如果没有得到及时控制和治疗，进一步继续发展引起牙齿根尖周发炎和面部肿胀，严重者可引起邻近组织器官感染，最后牙齿可能松动或不能保留而拔除。由此可见牙髓根尖周疾病是一种由口腔的细菌感染所引起的疾病，及时控制和清除感染不仅能减轻疼痛等症状，而且能够阻止疾病的发展，达到保留真牙的目的。

　　目前对于牙髓根尖周疾病患牙首选治疗方案是根管治疗术。根管治疗术的目的是通过器械和药物将根管内的感染物细菌杀灭和清除干净，然后用牙胶和充填糊剂一起将根管严密封闭，预防细菌的再次感染引起牙根尖周围发炎。根管治疗术主要分为以下几个方面。

　　1. 开髓建立根管治疗通路。去除牙齿表面的感染组织后，结合牙齿缺损情况在牙齿牙合面开一个适当大小的窝洞暴露牙齿的髓腔，这个窝洞就好比一间房子让人进出的门，使根管治疗过程中治疗器械、药物和根管的充填材料能够进入根管，同时该窝洞也是根管治疗过程中清除的感染物排除根管而不进入根尖周组织的通道。因此该窝洞的制备是必不可少的，且窝洞制备的好坏直接关系到根管治疗的效果。另外对于已经有裂纹的牙齿，在治疗过程中可能会完全裂开而导致患牙拔除，建议在治疗期间不要用患牙咀嚼食物避免咬裂。曾接诊一年轻患者，在就诊半年前右上后牙因进食时咬着一块骨渣后，牙齿开始出现在咀嚼食物时接触到某一比较固定的地方，出现撕裂样疼痛，牙齿一松开就不疼了。来就诊前1天该牙出现剧烈疼痛，且牵涉到右半边头痛，夜不能寐。第二天一大早就到医院来就诊。医生检查发现右上颌六龄牙的牙冠出现一条小裂纹，并且牙髓已经出现严重的炎症。于是医生在注射麻药止痛后一次性完成根管治疗，告知患者治疗后不要用该牙咀嚼食物并立即进行冠保护。患牙治疗后疼痛立即消失，患者欣喜万分，当晚进食时忘记医生医嘱，一不小心将患牙咬成两半，第二天就诊该牙已经完全破裂，只有拔除。因此在就诊过程中，为了获得良好的治疗效果，一定要配合医生，遵守医嘱。

　　2. 寻找根管入口。牙髓腔暴露后，在口镜下医生寻找根管。不同牙齿根管数目不同，即使同一个牙齿，不同人根管数也存在不同的可能。据文献报道，一颗人牙根管数目可以为1个，最多的达到7个。牙齿根管数目的一般情况为：前牙为1个，上颌前磨牙2个，下颌前磨牙1-2个，上颌磨牙3-4个，下颌磨牙3-4个。为了避免在治疗过程中遗漏根管，有时除了照传统的X线牙片外，还可能采用CBCT检查对患牙根管数目进行三维评估，在临床操作过程中需要采用牙科手术显微镜和超声根管治疗器械帮助定位根管口和寻找根管。临床上常接诊到从其他医院转诊根管治疗后的患牙牙龈经常长包流脓，服药根本无效以为患了不治之症。结果在我院进行X线片和CBCT检查，发现患牙根尖周围严重破坏，存在遗漏根管。于是我们在显微镜下仔细寻找发现遗漏根管，并进行彻底的根管治疗，清除遗漏根管内的感染，严密封闭，1周左右牙龈瘘道消失。由此可见遗漏根管直接影响根管治疗的疗效，完善彻底的根管治疗不仅要求接诊医院要有相应的设备，而且要求医生具备相关的理论知识和操作技能。

　　3. 根管成形与清洁。此步是根管治疗的核心和关键，直接影响到根管治疗的效果，也是技术要求最高、治疗难度最大的步骤。根管成形是指采用根管预备器械，顺着根管的自然走向，将根管壁四周均匀切削扩大，一方面将根管壁表面的感染牙本质去除，另一方面为根管冲洗液进入根管和根管填充创造空间。传统的根管成形器械锉是用不锈钢制作的，质地较硬，而人的根管形状像树根一样弯弯曲曲，因此不能顺着根管的自然走向均匀扩大根管，导致根管预备不彻底。随着镍钛合金的改进和加工工艺的成熟，近年来出现了用镍钛合金制作的镍钛根管锉，镍钛根管锉具有超强的柔韧性和弹性，能够顺着弯曲根管走向预备根管，可以取得更好的根管成形和清洁效果，因此目前临床上根管预备时常常是用细小的不锈钢锉疏通根管，然后用镍钛锉成形预备根管。根管清洁是在患牙严密隔离下，采用根管预备器械将根管壁上的感染物切削下来，然后用根管冲洗的液体药物将其从根管内冲出到牙齿外。研究表明在根管冲洗过程中采用超声波进行荡洗可提高根管内的清洁效率，因此在根管预备结束时，超声荡洗根管可以更好地清除根管内的感染物。

　　4. 根管消毒。由于根管解剖的复杂性，根管预备并不能保证完全清除根管内感染物，因此对于已经感染的根管有必要用药物对根管进行消毒。为了让药物能够起到充分的杀菌效果，一般需要封药1-2周时间，并且封药期间患牙不能进行咀嚼，以免引起暂时充填窝洞的材料松动或脱落，造成口腔内的细菌进入根管。

　　5. 根管充填。将已经消毒好的根管，在严密隔离下，用牙胶和根管充填糊剂将整个根管严密充填封闭。充填的方法有侧方加压法，就是将蘸有根管充填糊剂的牙胶尖一根一根地填入根管，直至填满。另一种方法是热牙胶垂直加压充填法，就是将牙胶用加热器械使其软化，然后用加压器械将牙胶和糊剂压入整个根管系统，该方法目前被认为是能够实现根管系统3D严密充填的方法。

　　牙髓根尖周炎患牙牙髓由于感染而坏死，完成根管治疗后牙齿会变得更脆，因此建议患者应对患牙进行牙冠或嵌体修复，保护残存的牙体组织以免发生牙折裂。

　　文献报道患牙根管治疗术的成功率在90%以上，但是由于患牙根管的复杂性，感染根管细菌的多样性，尽管根管治疗术是牙髓根尖周疾病患牙保存治疗的首选和有效方法，治疗失败的情况也在所难免。对于这些根管治疗失败的患牙，分析失败的原因，可以选择非手术的根管再治疗术，将根管重新预备消毒充填。由于根管再治疗的患牙是采取根管治疗进行筛选后的疑难病例，这就好比肿瘤治疗后复发的患者，治疗效果与预后可能比初次根管治疗效果差。文献报道根管再治疗患牙的治疗成功率为80%左右。对于不适合进行非手术根管再治疗和根管再治疗失败的患牙，一般医院就只有将患牙拔除，而华西口腔医院牙体牙髓科为了保存该类治疗疑难的患牙，采取牙根尖显微外科手术进行保牙治疗。根尖显微外科手术治疗的目的是对于通过根管治疗不能清除根管内的感染，可通过手术将根管末端用生物材料严密封闭，使根管内感染物不能到达根尖周组织，从而使根尖周疾病愈合。对于在口内完成牙根尖显微外科手术有困难的患牙，可以将患牙拔除后在体外进行根尖显微手术后立即植入牙槽窝内，即意向性牙再植。牙根尖显微外科手术的成功率可以达到90%以上，是保留自己真牙的一种有效手段，也是保留真牙最后一道屏障。

　　黄定明，男，牙体牙髓科主任，四川省口腔医学会牙体牙髓专业委员会副主任委员，四川省学术和技术带头人后备人选，四川省卫生厅学术和技术带头人后备人选，第二届四川省卫生厅有突出贡献中青年专家，被患者亲切地称呼为黄根管。

　　长期从事牙体牙髓疾病的医教研工作，曾先后到日本、香港、美国留学，主攻牙髓根尖周疾病的发病原因和现代诊治技术，临床操作技术精湛，擅长牙体牙髓疾病患牙疑难病例的诊治，时刻保持以保存患者牙齿为中心的临床诊治工作，患牙有1%保存成功的希望，就要付出100%的努力去争取。现代根管治疗技术、根尖显微外科手术、意向性牙再植术，根据患牙情况实施最佳治疗方案。

 (四川大学华西口腔医学院新闻中心)